Avtorica: Tina Cipot Mal

Pravi ukrepi jih omilijo

Vrtci in šole, torej okolja, kjer je v manjšem prostoru velika koncentracija ljudi, so za nalezljive bolezni pravi raj. O teh bolezenskih nadlogah in o tem, kako lahko obolevanja otrok vsaj omilimo, če ne že preprečimo, smo spregovorili z Nino Pirnat, dr. med, specialistko epidemiologije in predstojnico Centra za higieno in zdravstveno ekologijo na Zavodu za zdravstveno varstvo Ljubljana.

Bi lahko izločili nekakšne »mesečne napadalce«, torej bolezni, katerih pojav lahko pričakujemo v določenem mesecu?

Seveda. Število akutnih vnetij dihal je najnižje od junija do začetka septembra, potem pa se začne število obolelih zviševati. Višek dosežejo nekje konec januarja, ko vstopimo v sezono gripe. Marca in aprila začne število teh okužb ponovno upadati. Tudi črevesne nalezljive bolezni imajo »svoje mesece«. Bakterijske okužbe, denimo s salmonelo, kampilobaktrom, se začnejo pojavljati nekje maja, junija, julija, ko je čas piknikov, peke na žaru, okužbe se umirijo v septembru oziroma oktobru. Virusne, na kolektive vezane okužbe, denimo z rotavirusom, calicivirusom in virusom Norwalk, pa so izredno številne v zimskih mesecih.

Komaj so se otroci navadili na vsakodnevni odhod v vrtec ali šolo, že morajo ostati doma – bolni. Vam je znano?

Seveda. Kot že rečeno, se konec oktobra oziroma v začetku novembra začne pojavljati največ nalezljivih akutnih obolenj dihal. Na vrhuncu so navadno v zadnjem tednu januarja oziroma v prvem tednu februarja. Takrat jih je toliko, da npr. v starostni skupini od 0 do 3 let vsak teden na novo zboli približno 800 otrok na 10.000 otrok te starostne skupine. Povzročitelji so zelo različni – virusi, tudi bakterije …

Še posebej starši jasličarjev, otrok, mlajših od treh let, so obupani, saj imajo občutek, da so njihovi malčki več doma kot v vrtcu. Je to normalno?

To, da bo otrok v prvem mesecu po vključitvi v vrtec zbolel, je popolnoma pričakovano. V jasli so vključeni otroci, stari okoli enega leta, to pa je starost, ko je njihova odpornost najmanjša.

Zakaj?

Ker protitelesc, ki so se z matere na otroka prenesla v času nosečnosti, v njihovi krvi ni več. Njihova koncentracija je po otrokovem 6. mesecu starosti hitro upadla. Velik razlog za večjo obolevnost pa je tudi način življenja toliko starih otrok – veliko so na tleh, se plazijo, vsako igračo še vedno vtaknejo v usta. Tako se hitro okužijo. To je popolnoma normalno in pričakujemo lahko nekaj zaporednih okužb. Ni pa seveda pri vseh enako, odpornost je pri posameznih otrocih različna in dejstvo je, da nekateri zelo težko prenašajo vstop v vrtec. Občutljivejše bi morali po bolezni dlje časa zadržati doma, sicer tvegamo, da padejo v začarani krog. Virozi sledi viroza. To telo izčrpa in splošna odpornost močno pade. Za take otroke potem dejansko svetujemo, da bi bili še nekaj časa v domačem varstvu.

Če se otrok prvič vključi v vrtec pri treh letih, potem takšne obolevnosti ni?

Mnogo manjša je, pa tudi vrstniki so se že prekužili.

Ko otrok zboli, imajo starši nekaj dolžnosti do vrtca.

Starši morajo sporočiti, da je otrok bolan, kaj mu je, predvsem pa je njihova odgovornost, da otroka ne pripeljejo bolnega v vrtec. Če ima otrok drisko ali bruha, ga ne smejo vključiti nazaj v skupino, dokler ni od zadnjega bruhanja ali odvajanja tekočega blata preteklo več kot 24 ur! Driska pa pomeni vsaj 2-kratno odvajanje tekočega blata v 12 urah.

Lahko v vrtcu zavrnejo otroka, za katerega menijo, da ni dovolj zdrav za ponovno vključitev v vrtec?

Da. Tega v primeru blažjega prehlada seveda ne bodo naredili, ker so – sploh mlajši – otroci skoraj nenehno prehlajeni in imajo izcedek iz nosu. Pri driskah pa to morajo storiti. Velikokrat pa nastane problem, ker imajo starši težave z bolniškimi dopusti, z varstvom. Se pa je že zgodilo, da je bila ob stalnem vračanju otroka z drisko v kolektiv poklicana zdravstvena inšpekcija, ki je ukrepala. Možne so torej intervencije institucij, vendar gre v prvi vrsti za samo kulturo staršev.

Zamašen nos – gre otrok lahko v vrtec?

Načeloma to ni problematično, razen če se otrok nasploh zelo slabo počuti. Večina povzročiteljev kapljičnih okužb se izloča še dolgo časa, kužnost pa je tako in tako največja dan pred pojavom bolezni oziroma v prvih dveh dneh. Blag prehlad tako ni ovira za vstop v vrtec, vendar – blag prehlad pri odraslem človeku ali pa pri tri- do petletniku je nekaj povsem drugega kot blag prehlad v starosti okoli enega leta. Pri odraslih in večjih otrocih denimo lahko respiratorni sincicijski virus (RSV) povzroči zgolj prehlad, pri dojenčku in enoletnem malčku pa tudi hude okužbe spodnjih dihal – pljučnico, bronhiolitis in krup. Zato je previdnost potrebna.

Kaj pa če oboleli otrok 24 ur nima več povišane temperature?

Vprašanje je, zakaj se je pojavila. Povišana telesna temperatura je le simptom, in ne bolezen. Imunski sistem nekaterih otrok se ob vstopu novega povzročitelja (npr. virusa) v telo hitro odzove, v telesu se sprožijo obrambne snovi, zaradi njihovega delovanja se poviša temperatura, v nadaljevanju pa otrok s povzročiteljem opravi  popolnoma tiho. Včasih zato ni nič narobe, če gre otrok dan po vročini nazaj v vrtec. Če pa se poleg povišane temperature pojavijo druga znamenja, denimo izcedek iz nosu, driska, potem pa mora še kak dan ali dva počakati doma. Ne smemo pa pozabiti, da se temperatura lahko pojavi tudi zaradi drugih (nenalezljivih) vzrokov: sistemskih obolenj, pregretosti, sončarice …

Katere so še bolezni, pri katerih je dobro razmisliti o dodatnem tednu okrevanja doma?

Norice. Te namreč povzroča virus herpesa Varicella zoster, ki zelo oslabi imunski sistem. Otroci, ki so jih preboleli, zelo pogosto kmalu zatem zbolijo za gnojno angino, za škrlatinko, vnetjem srednjega ušesa … Tudi pljučnica zahteva dodatno okrevanje, pa denimo infekcijska mononukleoza, slinavka …

Če je otrok pogosto bolan, se nemalokrat zgodi, da starši od zdravnika zahtevajo terapijo. Največkrat pomislijo na antibiotike, za katere menijo, da bodo rešili težave!

Antibiotiki so primerni izključno za zdravljenje bakterijskih, in ne virusnih obolenj! Proti prehladu ne bodo prav nič koristili. Še huje, z nepravilnim dajanjem antibiotikov selekcioniramo bakterijsko floro, kar pomeni, da uničimo koristne bakterije, ki poseljujejo otrokovo črevesje, in tako naredimo prostor za škodljive. Vseh pa z antibiotikom tako in tako ne moremo uničiti. Pri virusnih okužbah zgornjih dihal je dobro, da je otrok čim dlje doma, seveda pa so potrebni splošni ukrepi: redno in natančno čiščenje nosu, čim več zadrževanja na svežem zraku, posebno pozornost je treba posvetiti pestri zdravi prehrani, bogati z vitamini …

Kaj se po sporočilu v vrtec, denimo, da je eden od varovancev zbolel za rotavirozo, dogaja naprej?

Povedala bom, kako to poteka v ljubljanski regiji. Če vrtec dobi obvestilo, da ima otrok rotavirus, se vodja zdravstveno-higienskega režima ali pa vodja vrtca obrne na zavod za zdravstveno varstvo in ga obvesti, da se je v njihovem vrtcu pojavil primer te bolezni. Če je šlo samo za en sam primer, potem navadno opazujemo, ali se jih bo pojavilo še več, kajti ni nujno, da se je otrok okužil v vrtcu. Če pa je primerov več, vrtcu takoj priporočimo, da otrok iz »okužene« skupine ne združujejo z drugimi skupinami, da izvedejo razkuževanje prostorov, pranje in razkuževanje igrač, umaknejo iz uporabe mehke igrače, dodatno nadzorujejo otroke pri umivanju rok … in seveda o pojavu rotaviroze v vrtcu obvestijo starše ostalih otrok.

Zakaj je treba umakniti mehke igrače?

Ker se zelo težko perejo. Rotavirus ima izjemno nizko efektivno dozo, že 50 do 100 virusnih delcev zadostuje za okužbo. Dovolj je torej, da nekdo s slabo umito, torej okuženo roko prime igračo, potem pa ta priroma do otroka, ki se z njo poigra in si virus mimogrede prenese v usta. Zato je umikanje mehkih igrač in razkuževanje zlasti pomembno pri pleničkarjih, ki so še bolj dovzetni za okužbe.

Koliko časa je potem še treba paziti na higieno in razkuževanje?

V bistvu mora osebje v vrtcu oziroma v šoli v zimskem času nenehno paziti na povečano higieno. Vsi povzročitelji črevesnih okužb se z blatom rekonvalescenta, ki sicer nima več driske, navadno izločajo še kar nekaj časa. Rotavirus denimo tam do tri tedne, calicivirusi do šest tednov, salmonela, če bi šlo za bakterijsko okužbo, do več mesecev, tudi do enega leta, kampilobakter v povprečju od enega do tri mesece, tudi do leta … Skratka, ves ta čas je treba biti zelo pozoren. Zlasti pri tistih otrocih, ki se vračajo v kolektiv po preboleli driski, mora biti vzgojiteljica še posebej pazljiva ob brisanju ritke, previjanju … Na Zavodu za zdravstveno varstvo Ljubljana učimo vzgojiteljice pravilnega ravnanja tudi na tečajih higienskega minimuma, kjer med drugim poslušajo predavanja na temo najpogostejših nalezljivih bolezni in parazitoz v vrtcih. Pri črevesnih okužbah sta preprečevalna ukrepa zračenje in poostren nadzor nad umivanjem (lastnih in otrokovih) rok po opravljeni potrebi ali previjanju … Higiensko previjanje je sploh izjemnega pomena.

Med ukrepe pri preprečevanju širjenja okužb spada tudi prepoved umivanja zob. Zakaj?

Za prepoved se navadno odločimo ob povečanem številu akutnih okužb dihal in črevesnih nalezljivih bolezni, in sicer zaradi tega, ker se otroci stikajo s krtačkami, eden se npr. lahko prime v predelu okrog ritke, si slabo umije roke, prime krtačko drugega oziroma zakašlja nanjo … Če si umivamo zobe v domačem okolju, je to nekaj popolnoma drugega, kot če se to izvaja v predšolskih skupinah, kjer je kar 22 do 24 otrok in je nadzor otežen. Vedno pa se za prepoved odločimo tudi ob pojavu škrlatinke, gnojnih angin, virusnih pljučnic …

Kaj pa denimo otroške bolezni? Imajo tudi te svoje mesece?

Mumpsa, ošpic, rdečk praktično ni, ker so otroci cepljeni. Škrlatinka je najbolj pogosta v zimskih mesecih, začne se nekje v decembru, morda malo prej, upadati pa začne spomladi.

Zdi se mi, da se škrlatinke starši kar bojimo.

Morda zato, ker je bila to v preteklosti, v času pred antibiotiki, smrtna bolezen. Tudi v Straussovi družini je denimo dobršen delež družinskih članov umrl za škrlatinko. Dandanes pa imamo antibiotike in je to popolnoma obvladljiva bolezen. Strah je verjetno večji, kot je bolezen dejansko huda. Škrlatinko povzroča bakterija – betahemolitični streptokok, ki izloča strup (eritrogeni toksin). Bolezen ima lahko dokaj hude znake in se prične kot gnojna angina (bolečine v mišicah, sklepih, visoka vročina, otekle bezgavke, bolečine pri požiranju), potem pa se pojavi značilen droban izpuščaj – na spodnjem delu trebuha (videti je kot hlačke), na prsnem košu, ob kožnih gubah, kjer se zlije, intenzivna rdečica obraza, malinast jezik … Strup lahko precej okvari drobne krvne žilice. Nezdravljena ali slabo zdravljena bolezen pa ima lahko hude posledice na ledvicah, sklepih, srčnih zaklopkah …

Norice sva že omenili. Velja še vedno, da smo, ko jih prebolimo, imuni?

Da, vendar virus ostaja v nas, v ganglijih, in ob zmanjšani odpornosti – kar se večini ne zgodi nikoli, pa vendar –  lahko ta isti virus ponovno izbruhne in povzroči herpes zoster ali pasovec …

Je potemtakem želja, da bi otroci čim prej preboleli norice, smiselna?

Načeloma je, ker norice v otroški dobi po navadi potekajo z bistveno blažjo klinično sliko in bistveno manj komplikacijami kot pri odraslih. Menim pa, da bo čez nekaj let postalo cepljenje proti noricam nekaj povsem vsakdanjega. Zanimivo pri noricah je, da je otrok najbolj kužen dan ali dva pred pojavom izpuščajev, ko sploh še ne vemo, da bo zbolel. Prav zato obolevajo navadno cele skupine ali razredi, ker je bolezen praktično nemogoče ustaviti. Je tudi ena redkih bolezni, ki se ne širi samo s kapljicami, ampak tudi po zraku.

Peta, šesta bolezen?

Peta ni za otroka nič posebnega. Ni nova bolezen in jo poznamo pod različnimi imeni (Erythema infectiosum, Megalerythema epidemicum). To je lahka nalezljiva bolezen, ki jo povzroča virus (parvovirus B19). Ni zelo nalezljiva in se prenaša z neposrednim stikom z bolnikom, s kapljicami (kašelj, kihanje …) in preko krvi. Inkubacija traja 6 do 14 dni. Izpuščaji se selijo in spreminjajo, lahko pa se tudi ponavljajo v času od 2 do 4 tednov. Neprijetnejša je okužba pri odraslem, saj nas lahko čaka enomesečno obolenje z bolečinami v sklepih. Je pa zelo problematično, če se s peto boleznijo – zlasti v prvi polovici nosečnosti – okuži nosečnica. Okužba lahko povzroči splav, okvare ploda, prezgodnji porod …

Šesta bolezen pa je pri 99 odstotkih otrok zelo blaga, vendar pa malce prestraši starše, ker se najprej pojavi dvo- ali tridnevna zelo visoka vročina, ki ji ne najdemo vzroka. Ko temperatura pade, se pojavi rjavorožnat izpuščaj po trupu, trebuščku, obrazu in hrbtu … Zaradi naglega pojava izpuščaja to bolezen latinsko imenujemo tudi Exanthema subitum (Roseola infantum). Bolezen povzroča humani herpes virus tip 6. Inkubacija je 7 do 17 dni. Bolezen lahko poteka tudi z znaki lažjega žrelnega vnetja (rdeče ustnice), posebno zdravljenje pa ni potrebno.

Kaj pa oslovski kašelj, o katerem je zadnje čase veliko govora? Dojenčki so sicer cepljeni proti tej bolezni, a cepivo menda ne »drži« večno …

Osnovni namen cepljenja je, da zaščitimo pred oslovskim kašljem predvsem majhne otroke, saj je potek oslovskega kašlja v tej starosti lahko zelo težak in se lahko konča tudi s smrtjo. Povzroča ga bakterija Bordetella pertussis. S težko, a tipično klinično sliko poteka pri zelo majhnih otrocih, ki še niso bili cepljeni ali pa so še nepopolno cepljeni: v prvem tednu kot neznačilno prehladno obolenje; nato pa se prične kašelj pojavljati v silovitih napadih, v času napada otrok ne more vdihniti, postane vijoličast, lahko mu popokajo žilice v očeh, lahko izgubi zavest, na koncu napada sledi riganju podoben vdih, otrok pogosto bruha in izkašlja zelo malo vlečljive steklaste sluzi. Pri hudih primerih se pojavijo motnje dihanja, pomanjkanje kisika, krči, nevrološke okvare. Zapleta bolezni sta tudi pljučnica in vnetje srednjega ušesa ... Povzročitelj oslovskega kašlja se prenaša kapljično. Kapljični prenos je mogoč le pri tesnejšem stiku med okuženo in sprejemljivo osebo. Kužne kapljice se širijo na razdalji največ do enega metra. Bolnik z oslovskim kašljem je najbolj kužen na začetku bolezni, ko je prisoten nahod, in predvsem prve tri tedne po pojavu kašlja.

Povzročitelj oslovskega kašlja je pravzaprav ves čas prisoten v naši populaciji. Cepljenje ali preboleni oslovski kašelj ne zagotavlja dosmrtne zaščite in imunost z leti po cepljenju upada. Zato lahko za oslovskim kašljem ljudje obolijo kasneje. Klinične slike pri šolarjih, mladostnikih in odraslih pa so bistveno manj značilne: večtedenski dražeč kašelj, ki se lahko pojavlja v napadih in ga le redko spremlja bruhanje. Zato bolezen pogosto ostane neprepoznana oziroma nanjo sploh ne pomislimo.

S katerimi bolezenskimi nadlogami se še srečujejo otroci v vrtcih in šolah?

S parazitozami. Veliko je denimo uši. Ušivosti pa v skladu z zakonom o nalezljivih boleznih ni treba prijavljati, zato od pediatrov ne dobivamo poročil o ušivosti, pač pa nas o tem v glavnem obveščajo iz šol in vrtcev.

Uši so strah in trepet staršev. Vsi jih namreč povezujemo z umazanostjo …

Pa nimajo nobene zveze s higieno posameznika. Niso prav nič nevarnega in grozljivega, jih je pa zelo težko odpraviti. Uši se rade zadržujejo za ušesi, na zadnjem delu lasišča, jajčeca so zelo blizu glave, nekaj milimetrov stran od lasišča. Pri stikanju glav, pri izmenjevanju pokrival, preko vzglavnikov se ti paraziti z lahkoto prenašajo z osebe na osebo. Poleg tega so zelo trdoživi. Sredstva proti ušivosti namreč uničujejo predvsem živo žival in jih zelo malo vpliva na jajčeca. To pomeni, da je treba proces razuševanja ponoviti v 7 do 10 dneh po prvem. Poleg tega pa je treba tudi izvajati zaščitne ukrepe v okolju – živa uš namreč stran od človekove glave preživi kar teden dni in čaka na vzglavnikih, posteljnini, igračah, sedežnih garniturah, avtomobilskih sedežih, praktično povsod. Zato je treba poleg razuševanja glav vse preprati in presesati. Dejansko lahko šola in vrtec naredita vse, pa še vedno ne bosta uspešna, če se ne bodo ustrezni ukrepi izvajali predvsem na domovih otrok.

Med otroki so pogoste tudi podančice.

To so en centimeter velike gliste. Samica živi v debelem črevesju in prihaja na plano ter leže jajčeca v gube zadnjične odprtine. To okuženega otroka zelo srbi, zato se močno praska, za nohte pa se mu tako zalepijo jajčeca, in če ni primerne higiene, jih raznaša povsod po okolju ter tako okuži tudi druge družinske člane. V primeru podančic je zato priporočljivo zdraviti vso družino, celotno skupino v vrtcu in spet izvajati ukrepe v okolju.

Kaj pa bolezen umazanih rok?

Pri tem verjetno mislite na bolezen roke-noga-usta. To je enterovirusna okužba, ki se prenaša predvsem z blatom. Ni prav nič nevarna, lahko ima nekaj kapljične simptomatike, tudi bolečin v žrelu, driske, potem pa se pojavijo izpuščaji po dlaneh in podplatih. Videti so kot majhni mehurčki. Tega je pri nas maja in junija v vrtcih kar precej, nanjo pa nas opozorijo pediatri in vodstva vrtcev. Treba je izvajati ukrepe za preprečevanje črevesnih nalezljivih bolezni.

Kakšni so preprečevalni ukrepi pri akutnih okužbah dihal?

Podobni kot pri črevesnih: čim več gibanja zunaj, pogosto prezračevanje prostorov, higiena rok, dosledno čiščenje nosov, namestitev ležalnikov v vrtcu s čim večjim, vsaj 50-centimetrskim razmikom in obračanje otrok pri ležanju tako, da imata soseda skupaj glavo in noge, podlaganje glavic s pleničko in pa – kar je pomembno, ker prihaja čas novoletnih praznovanj in rajanj – preprečevanje združevanja otrok v večje skupine in izogibanje prireditev v zaprtih prostorih …

Kaj pa izmenjevanje različnih predmetov, denimo kozarcev, vilic itd., med otroki v skupini?

Vsak otrok mora imeti svoj kozarec, ki je vidno označen, vzgojno osebje pa mora zelo paziti, da otrok ne bi jemal kozarca koga drugega. Pri epidemijah oziroma pri povečanju števila primerov kapljičnih nalezljivih bolezni pa je ta nadzor še dodatno potreben.

Je treba tudi doma paziti na to, da otroci ne pijejo iz iste skodelice?

Načeloma ne, če gre za zdrave otroke; to je ožji družinski krog, navajeni smo drug na drugega, praktično smo prekuženi z istimi vrstami povzročiteljev. Tudi tu pa so seveda izjeme. Tudi razkuževanje v domačem okolju, razen morda v primeru driske, je nepotrebno. Razkužilo je dobro v primeru prask, odrgnin, ob tem povsem zadostuje 70-odstotni alkohol. Za običajno higieno, tudi denimo ob obisku javnega stranišča, je popolnoma dovolj temeljito umivanje rok in sušenje do suhega.